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PBM行业研究报告
前言
联系人：邓周宇/张威亚
在本篇报告中，我们详细比较英美德等国的医保体系模式与CVS、联合健康、ESI的PBM业务模式，论述了三个问题：1、中国医疗体系应该走何种道路？2、PBM行业存在的必要性？3、中国PBM行业的盈利模式在哪里？同时我们观察到中国国新入主海虹控股某种程度也体现了国家的重视，我们对于医保和PBM行业的未来也有了更新的期待。因此我们在此时以海虹控股为案例发布此篇报告，希望对投资者理解行业有微薄的帮助。
特别注明：本报告中涉及的标的我们并没有给予评级，本报告不做为投资依据。
摘要
我国实行低水平、广覆盖的全民医保制度，中国政府医疗卫生支出对地方财政压力逐渐增大，未来中国医保体系极有可能走德国“以基本医疗保险为主，大力发展商业健康险”的混合医保体系；以海外经验为例，PBM能够在医保控费和支持商业保险发展发挥重要作用，因此在我国医保基金“开源（大力发展商业保险）、节流（精细化控费）”过程中非常有必要；海外的PBM行业主要有ESI模式、UNH模式、CVS模式，盈利模式清晰，但中国基本国情和美国有巨大差异，不能完全照搬，以海虹控股为代表的中国PBM先驱潜心专研PBM多年，不断探索第三方模式，在实践中探索中国的PBM之路。
支撑评级的要点
1、以美国经验为例，PBM在医保控费发挥重要作用，且PBM行业盈利模式清晰，行业空间巨大。
海外PBM企业会通过大量临床数据的搜集和患者的个人用药史来对医生开具的处方进行审核，不但对医疗服务进行有效监督、保障治疗效果，还能达到医保控费目的。目前美国PBM盈利模式主要有三种：ESI模式“纯PBM”、UNH模式“保险+PBM+医疗服务”和CVS模式“药房+PBM+保险”。我们认为，随着未来医疗保险越来越复杂多样，受保药品种类越来越多，庞大而复杂的支付环节将使得PBM持续繁荣，并且产业链纵向整合而非横向整合会被继续强化。
2、未来中国医保改革极有可能走德国路径，“开源”与“节流”并举，PBM将起关键支撑作用。
我们详细比较英美德三大代表性的医保体系，认为中国将有望走德国路径，即以基本医疗保险为主，同时大力发展商业健康险。由于中国基本医保支出快速增长，财政投入较难保持持续高速增长，中国医保将长期进入“节流”和“开源”并举的时代。“节流”将使得基本医保长期进入控费时代，医保基金管理体系将逐步从粗放式管理进化为精细化管理阶段。“开源”将使得商业健康险快速发展。“节流”和“开源”中PBM行业的支撑作用可以称为“关键”。
3、以海虹控股为代表的中国PBM先驱在实践中探索中国的PBM之路。
以海虹为代表的PBM行业在医保控费的基础上进一步发展为医保基金管理模式，事前事中审核、事后赔付、医保支付体系再重构开启医保基金被动支付向主动管理的新时代；以基本医保服务为基础进一步连接商业健康险，通过医疗大数据、参保人健康管理、集中谈判议价能力帮助商业健康险从萌芽期走向快速成长期。年中国国有资本风险投资基金（国风投基金)通过增资成为海虹控股实际控制人，通过分析交易方案推测中国国新意图深耕PBM行业，这表明国家层面对于PBM行业的重视。海虹将剥离电子商务，更加聚焦PBM业务，在实践中探索中国PBM清晰盈利模式。
评级的主要风险
良好盈利模式的实现低于预期。
1、海外PBM行业盈利模式清晰、利润空间巨大
PBM（药品福利管理，PharmacyBenefitManagement）是医疗服务中的一种第三方服务。医院、药房、药品生产企业和保险机构（包括国家医保、商业保险和雇主医疗福利等）之间提供管理和协调工作，目的是对医疗服务进行有效监督、保障治疗效果同时达到控制医疗费用支出（即医保控费）。PBM企业会通过大量临床数据的搜集和患者的个人用药史来对医生开具的处方进行审核，在对医疗服务进行监管的同时，为保险公司在一定程度上控制了过度医疗、药品滥用的现象，进而降低了医疗费用的支出增速。
实施以上目的，PBM具体涉及的管理环节包括：
1、健康管理环节。PBM对患者（或受保者）医疗行为的管理是基于对大量病例、处方、药典的大数据基础上的，这是起点。而PBM业务在医疗结束之后又会通过数以千万的病例数据对每个个体患者定制独自的健康管理方案（尤其是慢性病的患者）。
2、医生诊疗和药品使用环节的监控。PBM公司要对尽可能多的处方进行收集，再通过背后的大数据来分析，制定出医生临床诊疗的合理路径以及合理的药品使用规则。PBM公司将这些使用规则的数据库做医院的信息化系统中，通过软件来监控医生治疗和药品处方环节，从而减少不必要的医疗开支。而且这个环节是一个动态的环节：每年新上市的药品、新纳入诊疗指南中的方法层出不穷。美国各大PBM公司合起来审核的处方高达数十亿张，而每多审核多一张的处方，数据库就会多一个病例，对下一张的审核又会产生影响，保证了PBM对处方的审核是一直处于最新最前沿的状态。
3、药品流通环节：此环节是PBM公司盈利的主要方式之一。在上述2个环节之后，PBM公司通过与各个连锁药房的合作（包括采购协议、入股连锁药房等方式），以及对医药工业企业进行采购议价，来掌控在医疗用药的流通环节（PBM公司一方面向零售药店或者厂家采购药品，一方面配送药品到患者家中，因此PBM在流通业务中赚的钱既包括采购又包括配送）。当PBM公司服务的患者越多，合作的药房越多的时候，在采购药品是可以用来与药企谈判时的议价能力就越大，药品进货的成本就越低，利润空间就越大。
4、医疗费用支付环节：通过向保险公司收取服务费是PBM公司盈利的另外一个主要方式。PBM公司通过在医疗使用环节对处方的审核控制用药选择，避免过度治疗，减少保险公司和患者的医疗支出。PBM公司帮医保部门节省的费用中抽取服务费，以此获得一部分业务收入。此环节分2种类型商业模式：一种是独立于保险公司的PBM公司（以美国ESI公司为代表），主要是通过此环节的管理，向保险公司收取服务费来盈利；另一种，是依附于保险公司的PBM公司（以美国联合健康集团的OptumRx为代表），作为保险业务的延伸，利用收集的健康数据和处方数据，为保险审单、设计保险产品、向上游药品供应商集中采购议价，尽可能的减低医保支付费用。在后一种商业模式中，PBM业务单列出来不一定需要盈利，只需帮助整体保险业务盈利即可。
在国外，PBM业务的主要服务提供对象是：雇主、行业协会或联盟、医疗服务机构、医保计划组织、商业保险公司等。而这些机构所服务的人群恰恰就是医疗消费的主体。例如在美国，70%以上的行政地区的医疗药品消费都是通过PBM来完成支付的，覆盖全美超过45%的人口。医院（医生）、病人、药店和保险公司的第三方盈利性机构，PBM业务的核心目标就是通过介入整个医疗行为（包括医疗前、中、后期）的过程来进行协调从而提高医保资金的利用效率。
目前，美国主要的PBM业务提供方有ESI（ExpressScriptsHoldingCompany）、CVS的子公司CVSHealth（或CVSCaremark）和UNH（Unitehealth）的子公司OptumRX。三家巨头分别代表着不同的几个主要盈利模式。
ESI模式：规模最大的纯PBM龙头
美国ESI公司，全称ExpressScriptsHoldingCompany，总部位于美国密苏里州的圣路易斯，是全美最大的PBM服务提供方，总市值超过亿美元，入选美国财富强公司。
年4月，在经过美国联邦贸易委员会的反垄断调查核准后，ESI以亿美元收购了美国另一家PBM龙头——MedcoHealthSolutions（覆盖超过万人），自此正式成为全美最大的PBM服务企业，每年合计经手超过14亿张的处方。在年，ESI全年总营收为2.88亿美元，净利润高达34亿美元，同比增长37.47%。每年稳健增长的利润让ESI的PBM业务进一步扩展。同时，受奥巴马医改政策影响，平价医疗保险强行推进，各大医疗保险公司之间的竞争进一步激化，从年开始，ESI下属子公司InsideRx针对没有医疗保险和保险保额不足的人群推出优惠的业务医疗服务，进一步提高其业务覆盖率。
在美国，ESI的成功与美国现行的医疗保险制度分不开，作为全球商业医疗保险市场和覆盖率最高的国家，美国人民医疗服务主要由商业保险支付，没有购买商业保险的医疗费用十分高昂。在这样的大前提下，承包的各大商业保险公司为了降低受保人的医疗费用支出，十分乐意也必须为控制医疗保险寻求方案：包括干预就诊医疗机构、影响用药选择、制定受保药物清单等等。PBM企业正式为了这部分的工作而存在，PBM甚至提供更全面的服务包括在医疗行为发生前的健康管理、疾病预防着手；配合医疗过程中的药方审核，药物选择；然后在医疗付费后的数据收集统计。这样涵盖了整个医疗行为的始末，再以最后的数据分析后再优化前面的流程，形成一个自我优化的循环，严格控制医疗支出，为保险公司省钱。
整个控费过程中的关键在于临床路径的监控和药品的选择（影响药方）。PBM会介入诊疗和用药的选择，在不影响整个医疗质量的前提下，尽量降低不必要的检测环节、选择性价比较高的等效药物、降低采购价格来达到降低医疗保险费用支出的的目的。而ESI作为全美最大的PBM公司，其重要收入来源在于与药品供应商的谈判中的议价。
ESI公司的主要盈利模式就是通过处方集对医生处方用药进行干预，再通过其覆盖的药品零售端（ESI公司覆盖全美超过家（占98%以上）的零售药房）和强大的药品邮寄渠道网络增强其影响的范围实现盈利，公司的业务收入包括：
1、药品供应链业务收入：ESI作为药品采购方以较低的价格向上游（工业企业、药房）直接采购药品，获得采购环节的议价收入。在药品配送过程中收取配送费用。
2、对保险公司收取服务费，服务项目包括帮保险公司审核、理赔、支付，针对不同人群（尤其是慢性病患者）设计医疗保险计划。
3、健康管理服务收费。ESI帮助患者预约就诊，匹配医生；针对患者的健康管理进行沟通交流、疾病预防、改变患者习惯行为的教育等。通过提供全面的健康管理，ESI直接向C端用户收取服务费。
联合健康（UNH）模式：“保险+PBM”向“保险+PBM+医疗服务”延伸
美国联合健康集团UnitedHealth（UNH）是美国最大的健康保险公司。年全年总营收.4亿美元，同比增长17.65%；净利润70.17亿美元，同比增长20.17%。UNH的主营业务分为UnitedHealthcare和Optum两大块，其中UnitedHealthcare又包括UnitedHealthcareEmployerIndividual、UnitedHealthcareMedicareRetirement、UnitedHealthcareCommunityState和UnitedHealthcareGlobal这4个子版块；Optum则有OptumHealth、OptumInsight和OptumRx这3个子版块。
其中，UnitedHealthcare是公司最大收入来源，主营医疗健康保险，下属的4个子版块分别是雇主和个人业务、养老退休业务、社区和国家业务和全球业务。作为全美最大的健康保险企业，在年UNH单保费一项收入就高达亿美元，占UNH总收入的78%，同比增长了13.3%。
而Optum作为UNH的另一个业务板块，主要由健康管理（OptumHealth）、健康信息技术（OptumInsight）和药品福利管理公司（OptumRX）3个子版块组成。实际上，OptumHealth和OptumInsight就是作为辅助OptumRx的PBM业务而存在的。年，OptumRx收入.4亿美元，占UNH总收入的32.7%，同比增长了25%。在年，OptumRx共处理了12.4亿张药品处方，管理着亿美元的医疗支出，为超过万人提供PBM服务。
与ESI相比，虽然OptumRx处理的处方数量不如ESI，而且，从覆盖的药房数量、人口数目以及行政区域都落后于ESI，但是OptumRx有一个先天的优势是其他PBM公司难以匹敌的，那就是UNH旗下强大的健康医疗保险业务不断地为OptumRx输送业务，成为OptumRx近年高速发展的有力基础。而且作为“医疗保险+PBM”的整体来看，对于单个PBM业务的盈利能力的要求并不如ESI那么苛刻，只要PBM业务能够帮助保险创造价值，从而实现整体盈利即可。降低医疗保险支出作为PBM业务的核心目标，也是PBM业务存在的商业基础，可以说，倡导处方审核标准化，用药合理化，建立健康信息大数据这些目标其实都是为了整体医疗保险实现盈利而服务的。
UNH的PBM盈利模式就是“PBM+医疗保险”。保险公司希望PBM公司通过干涉治疗过程中的所有步骤来降低医疗费用支出，提高医保利用效率，降低保险成本，增加利润。UNH将原来的2个独立的主体变成了一个，PBM公司替保险公司减少的每一分支出都变成了UNH的利润，而保险公司支付的服务费也变成了UNH的收入。二者之间，相辅相成，形成完整闭环，协同效应促使二者收入高速增长。
不仅如此，在年12月6日，UNH宣布将以49亿美元的价格收购肾脏护理服务提供商Davita旗下的医疗部门（包括逾家诊所和名医疗服务提供者），从而使得其商业模式进一步深化为“保险+PBM+医疗服务”。产业链上下游一体化趋势更加明显。
美国CVS模式：从CVS走向CVSCaremark，从“药房+PBM”走向“药房+PBM+保险”
美国CVSHealth（CVS）集团是美国最大连锁零售药店。年全年收入.26亿美元，同比增长15.81%；净利润53.17亿美元，同比增长1.53%。作为全美最大的零售药房连锁企业，CVS拥有超过家药房，覆盖美国70%以上的人口；拥有1多家快捷诊所（MinuteClinic），覆盖超过全美50%人口；同时拥有3万名临床专业人员。
自年以亿美元将全美排行第二的PBM公司Caremark收购之后，正式走向“药房+PBM”的双轨并重之路，公司也更名为CVSCaremark。PBM业务成为CVS集团的主要收入之一，每年审核医生处方超过10亿张，更对药店业绩增长的贡献越来越明显。将原来Caremark的客户导入到CVS的药房平台，2个业务优势互补。药品零售业务从年的营收亿美元增加至年的亿美元，累计增长79.82%。而药学服务（其中PBM业务为重要组成部分）则是从年的亿美金营收增至年亿美金，累计增长了.84%。并购之后，无论是药房零售业务还是PBM业务都得到了大幅度的增长，协同效应明显。
年12月3日，CVS宣布将以亿美元收购医疗美国第三大医疗保险公司安泰保险（Aetna）。其中，安泰股东每股将获得美元（由美元的现金和0.股CVS股票组成），另加捆绑债务，CVS为这次收购付出的总价高达亿美元，如果此次收购最后获批准，将会成为并购史上第四大债务协议。目前此并购案仍然须先取得双方股东、监管单位同意，预计将在年下半年完成。Aetna作为美国医疗保险的巨头之一，覆盖人权超过万，同时也是CVS的PBM服务客户之一。可以预计，这次收购完成后Aetna将会为CVS商店提供稳定的客户群，原来Aetna分发给各大PBM的合同将会尽归CVS独家提供，类似UNH的OptumRx模式，不同的是CVS还有自己直营的家药店和1家便捷诊所和超过00名的专业临床员工。
在此次收购前，CVS已经整合了零售药房和PBM业务，形成系统的“药房+PBM”模式，CVS还积极推动医疗保健一站式服务的建设，截至目前已经在其所有的零售药房中开设超过1家便利诊所，患者可以直接在药房完成体检、小病的诊断、配药，保健咨询等一系列的服务，增强用户体验，增加用户粘性。这一举动，不但开创了多功能站点的模式，更是能帮助吸引更多的人进入药店，并有助于建立更深层次的客户关系。
完成对Aetna的收购后，CVS将由“药房+PBM”正式走向“药房+PBM+保险”的模式，将原来独立的3个医疗相关产业统一起来，可以预见：未来药房、PBM、保险的产业分界将会越来越模糊。CVS有着“零售药房第一+PBM第二+医疗保险第三”的独特优势，CVS有望成为美国医疗产业一体化的标杆。
CVS的盈利模式是最为多样化的。对比一下可以看到：ESI是一家专门独立的PBM企业；而UNH就是将PBM和医疗保险捆绑（主要是PBM依附于保险）在一起的模式；而CVS就是“药房+PBM+保险”的一体化模式。
CVS的业务基本将整医院之外的部分都包括了。以往PBM业务的利润来源主要来自两个部分：一是来自于药品流通的过程中通过采购议价获得供应链收入，另一个就是为医疗保险企业提供第三方整体打包服务，收取服务费用。而CVS将3方整合之后，盈利来源更加多样化，他包括：1、零售药房收入；2、PBM与医药工业企业议价之后的收入：由于PBM和连锁药房是美国最重要的两大药品渠道，这两者的合并将大大提升对于上游工业企业的议价能力。3、保费收入。同时由于PBM环节的加入使得保险公司的成本下降，集团整体利润更高。
美国三大PBM公司对比：产业链纵向整合而非横向整合会被强化
美国最大的三家PBM公司ESI、CVS的Caremark和UNH的OptumRx，合计占据的PBM市场份额超过70%。而3家PBM公司的特色也是十分明显的。ESI是全美最大也是最纯粹的PBM公司，公司一直专注PBM业务，与多家药房合作，药品流通网络最大。UNH是全美最大的医疗保险公司，子公司OptumRx所提供的PBM业务主要建基于UNH强大的保险业务，典型的“PBM+保险”模式，近期收购肾脏护理服务提供商Davita，有意加速其在保健和门诊服务的建设，加强纵向整合。CVSCaremark是全美最大的连锁零售药房加上全美第二大的PBM公司，典型的“药房+PBM”模式，目前正在收购全美第三大的医疗保险公司安泰保险（Aetna），完成后将是全新的“药房+PBM+保险”前景可期。
ESI作为PBM行业的老大，PBM营业收入、每年审核处方数目，合作药房数目都是最多的。而UNH的OptumRx和CVS的Caremark的单就PBM营业额而言，都不如ESI，审核的处方数目和覆盖面都跟ESI有差距。但从产业链上下游一体化的角度来看：UNH和CVS都要更加完整一些。
在未来医疗保险越来越复杂多样，受保药品种类越来越多的情况下，庞大而复杂的支付环节将使得PBM持续繁荣。而在PBM涉及的整个医疗过程当中，最主要的盈利环节无非就是药品流通环节（药房）和医疗费用支付环节（保险），已经掌握保险资源的PBM公司下一步自然会药房环节整合，已经掌握药房的资源的PBM公司则会选择保险公司进行整合。为了将整个医疗过程中利润最大化地保留在自己公司里，纵向整合确实最直接明了的选择，UNH和CVS最近的收购都印证了这一观点。
当然，除了纵向整合，还可以通过横向整合（并购同行）来提高自己在业内的地位，趋向寡头式的格局同样能提高利润。但是在美国，诸如PBM等医疗相关行业的集中度已经相当高，再通过并购同行来壮大的方式不一定能通过监管部门的批准，例如年7月，美国保险公司Anthem和Aetna分别宣布以亿美元和亿美元收购同样是保险公司的Cigna和Humana的收购案都以涉嫌垄断的理由被美国联邦法院叫停。因此我们总体判断，上下游产业链的纵向整合而非横向整合将会持续强化。
2、中国PBM之路之问：缘何发展、走何道路
中国PBM之路之问1：中国医保体系该走何种道路？
根据商业健康保险在国民健康保障体系中的地位和作用，国际上至少有三种商业健康保险发展的成功模式可供我们借鉴，分别是英国、美国、德国经验：1.英国模式：以国家卫生服务为主导、商业健康保险作为补充（年英国健康险保费约53亿欧元，占寿险保费仅为3%）。2.美国模式：商业健康保险在健康保障体系中占主导地位（年健康险保费达到亿美金，而赔付额占整个医疗费用的比重达到37%）。3.德国模式：社会健康保险占优势、商业健康保险参与竞争（年健康险保费达到.7亿欧元，为英国的6倍多，占整体医保收入比重达到16%，同时健康险在寿险保费的比重也达到了38%）。
英国商业保险模式
英国医疗保险体系以全民医保体系(NationalHealthService，称NHS)为主体，属于社会福利性质的公共医疗制度，在整个医保体系中占比高达90%。英国以国家保障为主体的医保制度的历史背景在于两次世界大战对于英国社会带来的巨大创伤。年英国制定并颁布《国民医疗保健服务法》创建了国家医疗服务体系，年颁布《国家卫生服务法》对所有公民提供免费医疗服务，整个NHS体系在20世纪下半叶得到快速的发展。
NHS国民医保基金的收入80%来自于政府财政投入，仅有不到20%来自于个人统筹。个人统筹包括：1、职工交纳月工资0.75%、雇主交纳员工月工资0.6%；2、自由职业者和农民交纳年收入的1.35%；3、每次诊疗开具处方收取一定的处方费。
英国国有医疗服务体系是典型的3级诊疗体系：
1、第一级以社区为主的第一线医疗网(Community-basedprimaryhealthcare)，通常为于社区驻诊提供医疗保健的一般家庭医师(GeneralPractitioner,GP)及护士。社区医疗服务是整个英国医疗服务体系最重要的部分，他解决了初次首诊的90%的问题。
2、第二级则为NHS的医院服务(Hospital-basedspecialistservices)，由各科的专科医师负责并接手由GP所转介(refer)的病人，或处理一些重大的意外事故及急诊者。
3、第三级为城市综合性医学（医院），医院，但与国内不医院主要处理重大疾病和疑难杂症。
NHS保证凡居住在英国的人，无须取得保险资格即可在免费或低费用的情况下享受相当完善的医疗保健服务。目前由NHS负担的费用大约包括：家庭医师的诊疗费、住院医疗费（但部份住院费用与项目仍需自费）、产前检查与生产医护费用等。但是牙科手术、视力检查和配眼镜要收费，对医生所开的每种药都要付处方费。同时低收入者和社会弱势群体在药费、交通费等方面享受到其他优惠。
英国医疗保险制度的实施由政府卫生部负责管理，全国各地分设个地区卫生管理局和委员会，负责管理国民保健的具体实施。医院，并设有诊疗所、卫生中心、精神病院、传染病院、医院、医院。
除开NHS之外，英国还存在少量的的商业健康险和私立医疗服务机构，这部分占整体医保的比重不到10%。医院主要提供专科诊疗服务，环境设备较好，但是收费极为昂贵。而英国的商业健康险主要包括普通私人医疗保险（只承保可治愈的疾病）、危重疾病医疗保险（癌症、心脑血管疾病等）、长期照护险。
英国的医保体现呈现出：覆盖面广保障人民群众的切身利益，具备医疗服务人人平等的理念，在政府主导下呈现人民群众看病费用低的特点。但是同样：效率较低（医院排队等候时间非常长）。
美国医疗保险体系概况
美国是发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。美国医疗保障覆盖率为84.9%，其中政府办社会医疗保障覆盖率仅为29%，而商业医疗保险覆盖率高达66.7%（奥巴马法案之后前者覆盖率有明显提升）。根据美国人口统计局数字，目前3亿美国人中大约1.6亿人享有雇主提供的私营保险公司的健康保险（Employer-ProvidedInsurance)，另外大约0万人购买了商业健康保险，商业健康保险在国家医疗保险体系中处于核心地位。
1、政府办公共医疗保险以保基本为主。
美国的公共医疗保险制度中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。
Medicare（老年和残障健康保险）
Medicare（老年和残障健康保险）由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（SocialSecurity）的第二大政府财政支出项目。
Medicare类似于中国的基本医疗保险，Medicare筹资来自于职工工资，缴纳的比例是职工工资总额的2.9%（其中雇主和雇员各交纳1.45%），Medicare工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。Medicare包括四部分，分别为：
1、住院保险（PartA）。强制性要求参保，类似中国的基本医疗保险。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。
2、补充性医疗保险（PartB）。选择性投保，包括部分PartA不覆盖的项目，以门诊项目为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗等的费用以及特定人群的部分耐用医疗设备等。
3、医保优势计划（PartC）。该计划为参加医疗保险项目的受益人提供接受私人健康保险计划的机会。包括前两者不包括的项目，如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。
4、年1月实施的处方药计划（PartD）。由私人健康险公司运营，对PartA和B所不覆盖的处方药进行保障。
年，Medicare为4万美国人提供了健康保险，其中65岁及以上的老人约有万，其余万为残疾人。据统计，年医疗保险（Medicare）支出占联邦政府预算总开支的12.5％，并且随着人口老龄化趋势的推进和婴儿潮时期的大批人口进入医疗保险（Medicare）的覆盖范围，医疗保险（Medicare）的支出压力也将越来越大。仅在-年的十年期间，预计就将耗资6.4万亿美元，占到联邦预算的14.8％。医疗保险（Medicare）的参加人数和每个人的单位成本如下图所示：
医疗补助（Medicaid）
医疗补助是针对低收入群体的医疗健康保障项目，服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由美国联邦政府和各州政府共同资助，联邦政府提供一部分项目经费，具体运作由各州负责管理，CMS中心对各州该项目的执行进行监督。
该项目相比医疗保险（Medicare）覆盖面更广，截至年，医疗补助的参保者大约有近万低收入者，美国有近60%的养老院居民和约37%新生儿获得了该项目的补贴，其中联邦政府支付了大约57%的医疗费用。此外，美国还有不少人是同时符合医疗保险（Medicare）和医疗补助的“双重资格者”（MedicareandMedicaiddualeligibles）。
2、商业健康保险体系成为美国医疗保险的主体。
美国是世界上最大和最发达的健康保险市场，健康保险业务规模远远大于寿险和产险，在美国保险市场中居主导地位。年，美国整个保险市场规模约为2.2万亿美元，美国商业健康险总保费约为亿美元，同比增长6%，市场占比约为40%；产险（及其他非人身保险）保费收入约为亿美元，同比微增1.7%，市场占比约为34%；寿险保费收入（不含健康险）约为亿美元，同比下降7.7%，市场占比约为26%。
美国商业健康保险产品种类丰富、保障全面达到世界之最。健康保险公司提供的产品类包括医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险，保障内容丰富全面。如医疗保险不仅包括住院、急诊、处方药、牙科、眼科、体检和免疫，还包括精神健康和家庭护理等内容，提供了较为全面的保障范围，较好满足了不同人群的需求。
不仅如此，美国商业健康险市场集中度较高，前五大公司市场份额达到50%。美国前五大商业健康险公司分别是联合健康、安森保险、哈门那、安泰保险和信诺保险，且均为世界强企业。年，五家商业健康保险公司的保费收入分别为亿美元，亿美元，亿美元，亿美元和亿美元。近几年均保持快速增长趋势。
而且从美国前五大商业健康险公司的运营情况来看，健康险行业能够保持持续稳定盈利能力。（1）与国内健康险公司“投资驱动型”不同，美国商业健康险公司的保险业务能够实现盈利，投资业务收入仅占营业收入很小比例，且呈现逐年下降趋势，年美国前五大商业健康险公司投资业务收入占营收比重在3%以内。（2）净利润相对稳定，近几年保持在2%-6%之间。（3）健康险业务赔付率也保持稳定，除信诺保险以外其余4家公司在80-85%之间，信诺由于主打高端市场，赔付率较其他公司低。
德国医疗保险体系：社会基本医疗保险与商业健康险混合体系
德国实行以社会保险为主，商业保险为辅助的医疗保险体系。这种医疗保险体系覆盖德国90%的人口，此外商业保险覆盖约10%的人口。
德国一直把社会福利作为国家制度的一项基本原则，即国家保护社会弱者，并不断谋求社会公正。德国的社会保障制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点。其包括了医疗保险、失业保险、养老保险、伤残保险、护理保险等等。目前，德国的社会保障制度开支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的资金用于法定养老保险开支，1/5以上的资金用于法定医疗保险开支。
德国法定医疗保险提供的服务相当广泛（明显超过中国的基本医疗保险范畴），包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括不孕)期间的服务或津贴、各种康复性服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%，缴费率占工资收入的14—15%(各保险公司缴费比例不尽相同。但平均在14.3%左右)。根据年的标准，税前年收入低于5.49万欧元的人必须参加法定医疗保险，而高于此线的人可自由选择加入法定医疗保险或者私人商业健康险。在全国总人口中，90%参加了法定医疗保险，年年保费达到亿欧元；11%的人口选择加入了商业健康险，年年保费达到.7亿欧元。商业健康险收入规模占比达到16%。由此可以看出德国是高度发达的社会基本医疗保险与专业化商业健康保险相结合的混合医保体系。
中国医疗保险：人口巨大，基本医疗保险只能做到广覆盖低水平，未来或走德国模式。
中国是一个发展中的人口大国，财政支出中很难既做到广覆盖又做到高层次，目前中国的基本医疗保险（城镇居民医疗保险、职工医疗保险、新农合）覆盖了超过90%的人口，年全国财政医疗卫生支出达到亿元，占卫生总费用的比例超过30%。全国财政卫生支出占整个财政支出比例逐年上升，达到年的7%。未来很难再继续保持高速增长。因此中国继续大力发展商业健康险，未来中国的医保体系极有可能走德国的模式：以基本医疗保险为主，同时大力发展商业健康险。
年后政府卫生支出增速持续高于财政支出增速，到年全国财政医疗卫生支出达到亿元，是医改启动前年的亿元的4.1倍，比年增长10%，医疗卫生支出占财政支出的比重提高到7.0%。同时地方财政超过中央而承担了医疗卫生支出的主要责任，负担率达到71.87%。我们总体判断：中国政府医疗卫生支出对地方财政压力逐年增大，未来大力发展商业健康险势在必行。
对于中国这样一个大国来说，未来国家不可能全部兜底医疗保障，年基本医保费用支出增速（15.6%）是GDP增速（6.7%）的2倍多，伴随人口老龄化，医保基金压力日益增加。未来医保增量的部分会放给社会资本去做，我们认为中国的医保改革有可能走德国的路径。
我国商业健康险起步晚，占比一直处于较低水平，但是增速极快。年至年，健康险原保费收入从.72亿元迅速增长至.50亿元，增长4.8倍，占人身险原保费比重从6.37%增长到18.2%。（寿险亿元、健康险亿元、意外险亿元）。健康险赔付从.02亿元增长到0.75亿元，增长2.8倍。同时，健康险深度由年0.17%增长至年0.54%；健康险密度由年50元/人增长至年.3元/人。我们初略假设商业健康险每年增速20%，则5年之后的保费规模将达到1万亿，市场空间极为广阔，到时候商业保险占整个医保卫生支出的比重将超过20%。
中国PBM之路之问2：PBM行业存在的必要性？
我们认为PBM存在的必要性基于2个重要现实问题：1、国家基本医保进入控费与时代（节流）；2、商业健康险（开源）存在一些阻碍其发展的关键问题需要解决。
1、节流：国家基本医保进入控费时代。
控费意味着医保进入精细化管理的时代：过去医保基金仅仅作为出纳的角色，而对于医疗行为没有太多管控手段，只能采用比较粗糙的总量控费等方式。由于我国基本医保长期处于被动状态，处方不合理和医药滥用增加了医保的损耗，大大降低了医保支出的效率。长远来看，未来基本医保改革的重中之重就是实现医保控费，将医保从被动方变为主导方，参与到医疗行为发生前和过程中，提高医保支出的效率。
以医保控费为基本功能的PBM业务，其技术基础是建立在对整个医疗行为过程（包括事前预防、事中控制到事后智能审核）的全面把控之上的。以此为基础所建立的建立的健康数据库、诊疗数据库、药品数据库、医师数据库又是对病例进行诊断分组（DRGs）的依据。因此医保支付方式改革离不开PBM的技术支持和数据支持。只有充分发挥PBM数据分析能力才能有效实行以DRGs为主的按病种付费的新型支付方式。甚至在未来的PBM业务和医疗改革进一步深化的前提下，PBM可以代替政府部门全面接管地方医保基金，为当地的医保总额预算、诊断分类、病种诊断标准化、药品采购进行一条龙的统筹，释放政府行政负担，提高医保基金的灵活性和可持续性。同时医保基金要从医疗服务和药品的被动买单方要成为主动管理者，需要药物经济学的数据来向药企进行定价。
参考美国经验，年在PBM的辅助下，每个病者全年平均药品消费为美元（包含患者自付部分和各类保险支付部分），而在没有PBM业务的情况下这个数据将高达美元/人/年，平均每年为每个患者节省美元费用。而其中，在这节省的美元中，有美元通过与药品供应商议价实现（71%），有美元通过建议使用价格更低的等效药实现（27%），剩下21美元通过谨慎用药建议实现（2%）。另外在美元/人/年的消费中，只有美元由患者自付，其余为保险公司报销。
根据美国医药保健管理协会的预测，从年到年，PBM企业将为保险公司和患者节约35%的药品消费，达2万亿美元。我国年医疗费用支出高达亿元，按照PBM能为医疗支出节省35%计算，中国PBM业务市场规模将达0亿人民币，而至今国内市场上还没有成熟运营的PBM企业，市场潜力巨大。
2、商业健康险面临的问题需要PBM来解决。
尽管商业健康险高速发展，但整体仍然呈现亏损状态。目前，市场上共有太保安联健康、人保健康、平安健康、和谐健康以及昆仑健康等7家专业健康险公司。数据显示，年一季度，除了和谐健康保险实现净利润1.86亿元外，有4家全线亏损。其中，昆仑健康保险一季度亏损2.58亿元，太保安联健康亏损.19万元，人保健康亏损万元，平安健康亏损.38万元。另外两家，复星联合健康保险去年8月获批筹建，瑞华健康保险去年12月获批筹建。
我们认为商业健康险面临的以下问题将阻碍其继续发展：1、目前中国商业健康险十分弱小，与医疗服务机构的合作中尚处于劣势地位，在没有监控手段的情况下极容易发生骗保的行为。2、对医疗机构的谈判能力很弱。3、无法掌握足够的数据进行健康险险种的设计。
而PBM给予商业健康险的帮助在于：1、拥有先进的控费系统进行智能化审核处方、诊疗行为全流程监控；2、代表众多的商业保险公司以及政府医保向医疗机构谈判施压；3、为保险的C端用户提供健康管理。
中国PBM之路之问3：在中国PBM行业盈利模式在哪里？
美国PBM公司的主要盈利模式有2种，一是通过把持大量零售终端和流通渠道，在药品销售这个环节上创造利润，成长后增强自身的议价能力再进一步降低成本；另一种是联合保险公司，将医保控费所降低的成本转换成保险公司的利润。很显然，ESI和CVS属于以前者为主的盈利模式（区别是CVS拥有自己直营的零售药房，可以借助PBM向上游工业企业进一步议价从而增加整个零售药房+PBM的盈利）；而UNH的OptumRx则是以后者为主的盈利模式。另外，CVS现在还在尝试整合保险环节，呈现“药房+PBM+保险”一体化之势。
中国，基本情况很美国不太一样。
首先，由于我国的基本医保属于全民型医保制度，具有一定的社会属性，医保基金由地方政府统筹管理，往往地方政府才是PBM公司要争取的甲方而不是商业保险公司。而地方政府向PBM付费的通道没有完全打通（部分原因是在于政府购买服务项的政策阻力）。另一方面，我国药品医院，连锁药房并不是药品销售的主要终端，在医药未完全分家的情况下，PBM企业很难通过与药房合作的形式实现利润，所以不能完全套用美国CVS和ESI的运营模式。
我们认为在中国，PBM可行的收费模式包括：
1、向地方政府收取医保管理服务费（需要配套政策的推动）；
2、与医药流通企业合作推进GPO模式向药企二次议价；
3、为商业健康险公司提供TPA服务而收取服务费（TPA服务包括：智能化审核处方，为C端用户提供健康管理，代表商业健康险公司向医疗机构谈判）。
3、海虹控股：潜心专研PBM多年，不断探索第三方模式
自年与美国ESI公司开始，海虹控股就积极吸收国际成熟运营模式，国内地率先开展PBM业务，目的是提高国家基本医保资金的利用效率。凭借积累多年的运营经验，海虹控股是国内首个搭建专业《医保基金智能管理平台》的PBM企业，该平台旨在通过权威医学规范、用药规则和医保政策来审核亿元处方的合理性，从而引导用药，降低医疗费用支出，开创了中国PBM的全新模式。经过多年来不断提高的研发投入，以《医保基金智能管理平台》为基础的一些PBM模型已经逐渐见效。截至年年末，海虹控股医保控费业务覆盖范围扩至全国24个省/直辖市的近个地市，医院0多家，服务人群超过8亿，同时近30个地区项目正在建设或已经实现了从事前预防、事中控制到事后智能审核的全流程管理。
海虹控股公司简介
海虹控股原名海南化学纤维厂，系年4月经海南省工商行政管理局批准成立的国有企业，年9月经改组为"海南化纤工业股份有限公司"，年11月30日，在深圳证券交易所正式挂牌。2年正式改名为“海虹企业（控股）股份有限公司”，简称海虹控股。年获国家药监总局核准，开始涉足医药电子商务。年开始与美国ESI集团合作，成为国内第一家开展医保控费业务的上市公司。公司业务主要可以分为医药电子商务及交易业务、PBM（药品福利管理;PharmacyBenefitManagement）业务和海虹新健康业务3个，但是自今年10月起，公司正式剥离医药电子商务及交易，集中精力发展PBM业务和海虹新健康业务。
近年来，公司主要收入来源是医药电子商务及交易业务、PBM业务，海虹新健康业务尚处于概念阶段，盈利模式尚未形成。据年上半年的财报披露，医药电子商务及交易业务、PBM业务的营收规模分别占总收入的86.47%和13.48%，毛利率分别为30.53%和-36.10%。占比最大的医药电子商务的毛利率较高；而作为公司主打的核心业务，PBM业务却处于亏损状态，具体收入万元，成本万元，亏损万元。
对比年，海虹控股PBM业务年收入仅为万元，而营业成本则为万元，亏损近9万元。
比较公司最近5年的营收和利润数据可以看出，-年的营业收入基本持平，没有明显增长。今年三季度营收更是出现了24%的下滑，净利润跌了81%。缺乏有力的盈利业务，如果从扣非后归母净利润来看，海虹控股已经近5年的亏损逐年增加，到了今年三季度，亏损已经达到了1.44亿元人民币。
公司总股本8.99亿股，全为流通股，没有限售股份。第一大股东为中海恒实业发展有限公司（简称中海恒），共持有2.49亿股，占公司总股本的27.74%。公司占比1%以上的股东还包括德清庆弘投资管理有限公司，但持股只占公司总股本的1.01%。不存在其他持股在10%以上的法人股东。
国内PBM行业先驱，不断探索中国PBM业务模式
PBM业务的基础是医疗数据分析能力。
公司09年控费方案落地，推进PBM业务。基于PBM业务所形成的数据分析系统包括：医保基金智能管理系统、医疗保险服务系统、处方审核引擎系统、医疗质量智能监控系统、社保基金现场监督智能系统、医疗服务监控系统、规则管理系统、药品信息管理系统。该业务吸收借鉴国际先进医药福利管理的技术、临床/处方标准，利用公司在医药电子商务、电子交易方面的技术和数据优势，探索创新业务模式。
以ICD9，ICD10标准数据库为例，绝大部分地区医保局都没有这种基础数据库，各个疾病种类，临床路径都没有编码，不同地方疾病种类，临床路径还不一样。因此全国人社部没办法汇总统一全国各地的数据。ESI在年就开始做了，积累了非常久。海虹等于是规则的汇总者（类似ESI汇总全美几百家PBM的规则）。
目前海虹临床知识库和药品标准数据库涵盖18个子数据库，在ESI的基础上还增加了中医药数据库，我们认为公司基于PBM的医疗数据分析能力以及对医疗行业的深刻理解是核心竞争力，竞争对手很难模仿。公司的竞争对手都是以财务角度做，而没有向行为科学发展，因为诊疗是否合理不是简单的一张单据超出1千，或者2千就不合理，而必须从行为本身出发，整理背后合理诊疗流程这个逻辑。
公司PBM业务在样本地区对医保控费成效显著，受到中央的高度认可。
该业务在构建和谐医患关系、建立就诊新秩序、提高医疗资源运行效率等方面建立了广泛的合作，形成了成熟的产品，并打造出"杭州模式"、"苏州模式"等基本医疗保险经办系统的全国性样本工程。该业务通过了人社部医疗保险司、信息管理中心、基金管理司等多个部门的专业调研。调研结论得到国家人社部领导的高度重视并多次专题批示，要求加快在全国各地的推广和应用。人社部对杭州建设医疗保险信息化监管情况的调研结果。就如何应用医疗服务监控系统的经验在人力资源和社会保障工作信息45期（总第期）上刊登，以供全国交流学习和应用。
截至年年末，海虹控股医保控费业务覆盖范围扩至全国24个省/直辖市的近个地市，医院0多家，服务人群超过8亿，同时近30个地区项目正在建设或已经实现了从事前预防、事中控制到事后智能审核的全流程管理。正式上线的地区包括杭州，苏州，成都，广州、天津等省会中心城市。
从控费到第三方医保基金管理。
公司医保智能审核、中心端审核业务在原有基础上更加深入，部分项目已经进入深化阶段，逐步实现了从医保助手、医保参谋向医保管家的角色转变。公司在原医保基金支付管理业务的基础上，受各地医保部门的委托，开展医保支付标准制定和支付评价体系建设。目前，公司已与全国10余省约30个医保统筹地区签署了基本医疗保险支付评价与标准制定委托服务协议，项目正有序推进。作为行业先行者，公司年上半年筹划参与各地多次医保支付方式改革研讨会，与政府各部委、社会组织、行业学者分享经验。
以金华模式为例，在公司的支持配合下，“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革取得突破，金华市医保支付改革走在全国前列。市区7家主要医疗机构自去年8月试点开展“病组点数结算”付费改革，在收入结构优化、医疗成本得到有效控制的同时，医院运行效率及精准治理能力显著提升，初步实现了参保人员、医疗机构、医保管理机构三方共赢。
目前第三方基金管理模式在湛江、成都等地稳步推进，服务模式日趋成熟，服务内容也从原有的医疗单据审核服务延伸到密切结合国家政策导向和满足地方医保迫切需求的总额控制下按病种分组付费（DRGs）、医保支付标准委托等支付方式改革辅助服务、为医保、商保、参保人提供的补充支付体系服务以及为参保人提供的健康管理服务。公司专业化的智能审核平台，在突破医改中关于医保控费、医保支付和精细化管理的难题方面，取得了显著的成效。
进阶深化，制定医保支付标准，医保基金进入主动管理时代。
年，财政部、人社部、卫计委联合印发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，推进医保支付方式改革。公司在原医保基金支付管理业务的基础上，受各地医保部门的委托，开展医保支付标准制定和支付评价体系建设。截止年底，公司已与全国10余省约30个医保统筹地区签署了基本医疗保险支付评价与标准制定委托服务协议，涉及产品品规数量超过3.5万个。随着服务落地深化，医保与协议定点单位、药品供应商交互平台逐步完善，医药福利管理业务从医保端到药品端有机连接初见雏形。
湛江经验：第三方基金管理模式
在年6月，海虹控股正式与与湛江市政府签署《湛江市基本医疗保险支付审核服务委托协议》，此举是海虹PBM首次以“医保基金托管者”的身份为地方政府服务，最大限度地授予海虹在医保控费的过程中的权力。海虹控股作为一家PBM提供方，不再是单纯地为政府提供监管服务收取服务费，而是被全权委托为湛江市医保基金提供审核、支付、评价以及参保人健康数据库等服务。湛江模式的主要内容包括：
1.为所有参保人员建立个人健康档案。在整个医疗行为的过程，这属于医疗行为发生前的服务，通过手机App给每个人提供健康建议，体检预约，病例查询等服务。
2.药方审核，处方大数据平台构建。这是经典的PBM服务之一，可以通过大量的处方分析用药的合理性和引导用药，降低医疗成本。
3.药品集中采购谈判，以医保基金的名义为当地政府跟药企谈判，通过降低采购成本来控制医疗费用，为海虹以后药品流通业务打下坚实基础。
4.医保费用审核。海虹将为湛江市的医保基金提供月度审核，作为参考，医院报销的费用进行核查、分析。有效抑制了过度治疗和造假账，乱报销的现象。
截至年，该模式已经成功在到岳阳、遵义、成都、汕头、鹰潭地推广开来。未来有望复制到更多核心城市，增强海虹在PBM行业的龙头地位和话语权。
湛江模式开创了全面托管地方政府医保基金的先例，全面托管当地的医保基金意味着对医疗行为的事前、事中和事后的全面干涉管理，真正地渗透到医疗行为的每个环节，最大限度时控制医保费用支出。
积极介入商业保险，等待时机迎来爆发点
除了国家基本医疗保险基金，商业医疗保险公司也是海虹控股积极争取的甲方。对于医保基金，海虹控股的主要利润来自于地方政府或医保部门支付的服务费。国家基本医保的参保人主要是基层，而购买商业医疗保险的人群消费力相对高很多，对健康管理，疾病预防和慢性病治疗的要求更高。
而PBM业务对于商业医疗保险的主要作用在于：
1、设计新产品，扩充产品线。中国的医疗健康险比较单薄，只开发出针对健康人群的保险，但是庞大的身患疾病（尤其是慢性病）的人群，保险公司不予覆盖，其原因就在于保险公司没有精准的医疗健康数据进行精算。事实上对于大量的慢性病患者（如糖尿病，心血管疾病），其生活状况稳定，治疗流程固化，公司可以借助其医疗大数据系统帮助精算得到准确的概率，还能通过一些用药限制促使使用价格更低的通宵药物，从而为保险公司减低赔偿支出，扩充保险公司的产品线。
2、加强保险公司的赔付的事前监控。中国健康险的服务很单薄，科学的健康险需要有赔付的事前监控，其服务应该包括：对保单客户提供健康监测，健康干预，假设发生疾病，再提供专业治疗服务，再触发商业保险赔付条款协议。
3、降低核保人员数量，提高效率。PBM公司通过对大数据平台的建设，既可以对个体患者的病史进行纵向对比，又可以对同类患者进行横向对比，大大降低人力成本和提高审单的效率和准确性。
在国家对保险行业越来越开放的前提下，越来越多的民营资本开始涉足保险，阿里、腾讯、京东和百度在近年纷纷开展了各自的保险业务，展望未来，商业保险（尤其是商业医疗保险）将有望迎来高速发展时代，万亿规模的商业医疗保险市场有待开发。
海虹控股在年就与与中再寿险、泰康寿险、通用再保险等商业保险机构签订合作意向书，在商业医疗保险方面累积了一定经验，经过3年的发展，盈利模式逐渐清晰。一方面，海虹控股可以以临床医学专业人员作为后台，通过大量流行病学数据和处方数据的分析，为保险公司精准设计医疗保险产品，优化收益。以此服务来向保险公司收取一定的保费分成。另一方面，公司还可以为高端客户定制健康管理、慢性病治疗的保险计划，尤其是慢性病，由于慢性病治疗周期长，固定支出多，如何有效降低这方面的费用支出将会是保险公司的
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