医理讲堂商宪敏教授治疗痛风的临床经验

导读

商宪敏教授认为湿邪痰浊是导致痛风的主要病因，气血经脉阻滞是引起痛风发作的重要病机。痛风急性发作期多见湿热壅盛、血脉痹阻型，治以清利湿热、活血通痹。慢性痛风关节炎期寒湿阻滞、血脉痹阻型，治以化湿散寒、活血通痹；痰湿内蕴、血脉痹阻型，治以化痰除湿、活血通痹。痛风缓解期肝肾亏虚、湿瘀互阻型，治以滋补肝肾、化湿通络；脾肾亏虚、湿瘀互阻型，治以温补脾肾、化湿通络。商教授治疗痛风注重辨证分期治疗，注意辨证辨病相结合。对商教授治疗痛风经验方痛风定痛汤进行了介绍。（策划编辑/秦丹责任编辑/王钧石）

３　商教授治疗痛风的特点

３．１　注重辨证分期治疗

痛风急性发作期多以湿热瘀毒为主。湿浊、热毒、痰瘀既是痛风性关节炎急性发作的致病因素，又是疾病的代谢产物。具体而言，恣食膏粱厚味（高蛋白高嘌呤饮食），或手术、激动等，皆可使湿从热化，以致湿热内蕴、痹阻经络而为患。或日久复感外邪，经络闭阻而突发关节剧痛，内外湿邪困遏肌体，日久郁而化热，或又感受风湿热邪；湿热蕴结血分，血行不畅，酿生瘀毒。田玉美教授也认为在发作期湿浊郁而化热，或外感风热湿邪，湿热蕴于血分，酿生瘀毒。此期临床常见关节红肿热痛明显，灼痛难忍，重着，痛不可及，昼轻夜重，甚者下肢活动受限，发病急骤，好发于下肢负重关节，尤以第一跖趾关节和趾间关节居多。或伴身热咽干、烦热汗出、口渴、小便黄赤、大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。急则治其标，商教授主张治疗以清利湿热、活血通痹为主，常用药多选土茯苓、虎杖、忍冬藤、连翘、秦艽、萆薢、苍术、车前子、秦皮、络石藤、生石膏、苦参、川牛膝等。热甚者加生石膏，湿盛者薏苡仁、萆薢加量；痛甚者加用活血化瘀之品，如地龙、穿山甲等。

临床研究显示清热利湿活血法治疗急性痛风性关节炎疗效肯定，能降低血清白细胞介素-６（ＩＬ-６）及肿瘤坏死因子-α（ＴＮＦ-α）水平，其机制可能是通过抑制炎症反应，降低炎症因子的水平及促进血尿酸排泄，从而改善关节功能。

朱良春教授认为痛风乃缘浊毒瘀结，治疗恪守泄化浊瘀法则，且贯穿于始终。范冠杰教授认为急性痛风性关节炎发作时核心病机为湿热闭阻，治疗时着重强调清热祛湿，湿去热清，气血调和，则病易愈。商宪敏教授认为痛风急性期过后，痰湿浊邪留于经络，注于关节，以致气血凝滞、瘀阻络痹，使气血痰湿结聚关节经络而为患。故痛风慢性期治疗需注重活血化瘀和化痰通络。此期临床常见关节局部肿痛、胀痛重着，或局部颜色紫暗，或每在阴冷天气因感受风寒而诱发，肢体沉重麻木，舌体胖，舌质暗，苔白腻，脉沉弦或细滑。化痰通络多选白芥子、穿山龙、半夏、茯苓，活血化瘀则喜用地龙、丹参、生蒲黄、川芎、炙山甲。痛风缓解期需重视补益肝、脾、肾。痛风久病，湿浊痰瘀留恋不去，累及肝肾，或内伤脾胃。《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。其华在爪，其充在筋，以生气血。”肝的阴血充盈，筋得其养，关节才能灵活而有力，肝血不足，筋失其养，则见关节活动不利。肾主骨生髓，主藏精，司开合，为先天之本，脾主运化，腐熟水谷精微，为后天之本。脾肾亏虚，水液不运，日久影响气血运行，使气血痰湿结聚关节经络而为患。脾肾精虚血亏，则骨失所养，髓空骨疏。当调补脾肾，先后天健旺，则水液行、湿浊化、筋骨坚、气血畅。此期临床常见关节局部肿痛时隐时现、皮色紫暗，或伴有头晕耳鸣、腰膝酸痛、肢体麻木，或伴有身倦乏力、胸脘痞闷、食少纳呆，舌质暗淡或舌体胖，舌质暗淡，苔腻，脉沉弦滑或沉细滑。滋补肝肾常用女贞子、骨碎补、山茱萸、鹿衔草、桑寄生等药，温补脾肾、健脾利湿常选桑寄生、杜仲、淫羊霍、补骨脂等药。

３．２　注意辨证辨病相结合

西医认为本病形成系嘌呤代谢紊乱，致尿酸在体内堆积，从而造成痛风性组织学改变。商教授治疗本病，在辨证的同时结合辨病，常选用可增加尿酸排泄的药物，如虎杖、秦皮、车前子、薏苡仁、泽泻、萆薢、山慈菇等。虎杖苷能显著降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平，可抑制尿酸重吸收的尿酸盐转运蛋白１（ＵＲＡＴ１）的ｍＲＮＡ表达，增加尿酸分泌有机阴离子转运蛋白（ｏｒｇａｎｉｃａｎｉｏｎｔｒａｎｓｐｏｔｐｒｐｔｅｉｎ，ＯＡＴ）ＯＡＴ１与ＯＡＴ３的ｍＲＮＡ表达，从而增强肾脏对尿酸的排泄作。秦皮总香豆素能显著降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平，作用机理可能与其能有效抑制黄嘌呤氧化酶的活性有关。车前子醇提物能够降低高尿酸血症模型小鼠的血尿酸，改善高尿酸血症小鼠肾脏功能。抑制黄嘌呤氧化酶（ＸＯＤ）与腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）活性并下调小鼠尿酸盐转运蛋白１（ｍＵＲＡＴ１）ｍＲＮＡ的表达，是其降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平的可能机制［１１］。《神农本草经》载：“薏苡仁主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”。薏苡仁可解热、消炎、镇痛，提高机体免疫力。泽泻具有抗炎的作用。萆薢总皂苷（ｔｏｔａｌｓａｐｏｎｉｎｏｆｄｉｏｓｃｏｒｅａ，ＴＳＤ）有明显的抗高尿酸血症作用，其作用机制包括促进尿酸排泄，抑制黄嘌吟氧化酶活性。ＵＲＡＴ１可促进尿酸重吸收，为促尿酸排泄药物作用的靶点，萆薢总皂苷可能通过抑制高尿酸血症大鼠肾脏ＵＲＡＴ１表达而减少尿酸重吸收。山慈菇所含秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗作用，可在几个小时内使关节的红肿热痛消失。

痛风为内分泌代谢性疾患，在患痛风的同时常伴有其他的代谢性疾病，如高脂血症、糖尿病等。商教授在治疗痛风的同时非常重视对兼病的治疗。血脂高者，常配用泽泻、姜黄、生蒲黄等；血压高者，常配用决明子、葛根、夏枯草、钩藤、牛膝等。

专家介绍

商宪敏教授、主任医师

全国名老中医药专家。从医50余年，擅长诊治风湿病、肾病、心肺疾病、老年病及疑难杂症。对类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风、骨性关节病、颈腰椎病、肾炎、泌尿系感染、慢性肾衰竭、冠心病、脑血管病、糖尿病、支气管炎、代谢综合征、疲劳综合征、亚健康、胃肠功能紊乱、便秘、高脂血症、肥胖、失眠、抑郁症、痛证及免疫性疾病疗效显著。

门诊时间：周一上午

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北京中医药大学国医堂

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文章来源：

北京中医药大学国医堂商宪敏教授